Formularz Rejestracji - Klinika Pięknego Uśmiechu w Lublinie

Kogo chcesz zapisać?

Wybierz jedną z poniższych możliwości.

Zapisuję się jako osoba dorosła Zapisuję się jako rodzic lub opiekun z dzieckiem

Wybierz specjalistę

Wybierz osobę, do której ma dotyczyć zgłoszenie.

Podaj dane kontaktowe

Rejestracja wykorzysta je wyłącznie do obsługi tego zgłoszenia.

Imię i nazwisko *

Numer telefonu * Akceptowane są polskie numery telefonu.

Po wysłaniu formularza rejestracja skontaktuje się w godz. 08:00–20:00 z numeru 81 532 66 22. Jeżeli funkcja SMS została aktywowana, na podany numer przyjdzie neutralne potwierdzenie otrzymania zgłoszenia.

Sprawdź podsumowanie

Przed wysłaniem upewnij się, że dane są poprawne.

Pacjent —

Powód wizyty —

Specjalista —

Osoba zgłaszająca —

Telefon —

Informacja o koszcie: wizyta konsultacyjna kosztuje 300 zł. Pozostałe koszty prawdopodobnego leczenia zostaną przekazane podczas umówionej wizyty.

Rejestracja skontaktuje się w godz. 08:00–20:00 z numeru 81 532 66 22, aby ustalić termin wizyty.

Informacja o przetwarzaniu danych

Administratorem danych jest Klinika Pięknego Uśmiechu. Dane z formularza zostaną wykorzystane w celu obsługi zgłoszenia i kontaktu dotyczącego wizyty. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do obsługi zgłoszenia. Informacje o podstawach prawnych, odbiorcach danych, okresie przechowywania i przysługujących prawach znajdują się w polityce prywatności.